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            美国CDC估算超过一百万HIV感染高危人群符合暴露前预防用药（PrEP）处方指南，却只有不到十分之一的人实际得到PrEP，而且越是需要的人，往往越不容易获得它。

      在三月份召开的逆转录病毒和机会性感染大会（CROI）上，CDC表示，有大约50万非裔美国人符合使用PrEP的条件，但零售药房或邮购订单数据显示，只有7 000名非裔美国人得到处方。会上的另一项研究分析显示，女性、24岁以下和55岁以上符合使用PrEP的人服药率较低。同时，PrEP使用的地理分布也不平衡，特别是在美国南部的许多州，PrEP工作执行滞后。

      卫生部门如何解决这些问题？在最近JAIDS发表的一篇文章中，芬威研究所的医学博士Kenneth Mayer和他的团队分析了美国目前的PrEP实施情况，重点探索在不同的环境下PrEP的供应机制， Mayer提出四种模式来强化PrEP的使用。

性传播感染门诊与PrEP提供机构合作

      性传播感染（STI）门诊有大量HIV高风险人群，对他们进行性健康咨询中融入PrEP话题是水到渠成的事。在这样的门诊，HIV检测、风险评估以及HIV预防工作都已经开展。同时，通过性伴告知服务也可以找到更多可受益于PrEP的人。

      但是在另一方面，性传播感染门诊也时常有人员不足、资源和基础设施缺乏等问题，使开展现场PrEP服务面临挑战。所以，通过与其他组织的合作帮助目标人群获得PrEP是个可行的策略。

      例如，芝加哥公共卫生部门与社区卫生中心和大学医疗中心的PrEP提供机构建立了伙伴关系，而这些PrEP提供机构都是在地理位置上临近市内的STI门诊的。

      他们开发出了一种“主动推荐”的方法：STI门诊的临床医生确定符合使用PrEP的人群，获其同意后将其转诊给一个PrEP提供机构，在72小时内， PrEP提供机构会有医务人员主动联系这个人，为他提供相关PrEP的信息、告知用药的选择和医疗保险，并将病人纳入关怀。尽管该体系让更多的目标人群接受了PrEP，而不是简单地提供PrEP的信息（“被动转诊”），但是在这个过程的每个阶段还是会不断的失去一些潜在PrEP使用者，所以目前的工作重点是让STI门诊的目标人群到使用PrEP的流程更加无缝衔接。
 
初级保健医护人员的教育推广计划

      初级保健人员提供PrEP时面临着一些障碍：与STI门诊相比，初级保健医务人员在讨论性行为和进行风险评估时可能不那么自在，许多人可能不具备开HIV药物处方的经验，还有他们可能会担心药物的毒性和耐药性，以及对保险和其他经济问题存在顾虑。

  
      但是另一方面，他们也具备了开PrEP处方的不少优势：他们与许多病人保持着长期的联系，并且具有提供所需持续、联合的治疗的基础设施。对于有潜在危险性行为的人，他们可以基于这个人的整体健康状况来讨论PrEP，解决诸如抑郁或药物滥用等问题。

      纽约市健康和心理卫生部开展了一个外展教育项目，派出了PrEP专家与初级保健人员进行集中的、一对一的互动教育访谈，在实践中进行PrEP教育，并帮助他们解决提供PrEP过程中遇到的困难。有研究显示，当专家对保健人员访谈超过10分钟，会有更多从未开过PrEP的保健人员首次开PrEP处方。
 
药房提供PrEP

      许多社区药店已经开始提供疫苗接种、HIV检测和其他预防服务。由一些受过培训的药剂师负责HIV感染者的管理工作，包括提供依从性咨询。在美国有超过6万家药店，其中大约一半是大型零售连锁店，这一领域有潜力为全国范围的扩大PrEP工作做出巨大贡献。

  
      西雅图的一家社区药店已经建立了一个有药剂师管理的PrEP诊所，以便让目标人群在一次访视后就可以得到PrEP。药剂师会采集疾病史和性行为史，进行风险评估和实验室检测，提供病人教育，并在适当的时候开出处方。当地HIV初级保健医生和药剂师之间的合作药物治疗协议提供了一个允许药剂师开处方的框架。类似的，Walgreens（编者按：美国零售药店连锁巨头）已经在大约200家商店推出了一项PrEP服务，动用了护士从业人员和医师助理。

      尽管如此，有评估报告指出了这种模式确实存在的一些障碍，包括药店没有足够的私人空间来进行风险评估，或缺乏接受过性风险咨询培训的员工。此外，药房需要建立本地转诊网络，特别是咨询服务，以解决他们自己无法处理的需求。
 
医疗保险支持

      医疗保险覆盖不充分导致了PrEP开展的不平衡，有260万美国人没有医疗保险，年轻人、少数民族和LGBT人群尤其可能没有医疗保险。

      现有的一些项目可以让许多没有医疗保险的人也能够获得PrEP，或让那些有高额共同支付费用或自费购买PrEP的人得到补偿。纽约州、马萨诸塞州、伊利诺伊州、科罗拉多州和华盛顿州已经制定了特别的PrEP补助计划，扩大覆盖范围。对于那些拒绝医疗补助扩大的州，和无医疗保险人群比例较大的州来说，扩大PrEP的覆盖就更具挑战性。

      卫生保健专业人员和消费者一样，感到医疗保险系统复杂，所以有必要有PrEP专门人员。虽然许多医疗服务人员缺乏专业知识或时间，但他们可以与具有专业知识的社会服务部门和社区组织进行合作。

      芝加哥的一个项目正在与HIV检测提供机构合作，这些机构与年轻的黑人男同性恋人群有着密切的联系和接触。他们在进行HIV检测时提供健康保险指导和医疗补助登记，希望通过这些服务能让这个人群更容易获得PrEP和相关的关怀。

      然而，联邦政府的PrEP项目目前正面临威胁。JAIDS文章的作者指出，“目前联邦政府对弱势人群的医疗卫生支持正处在一个不明朗时段。在这样的环境下，PrEP推广的势头能够维持或加快吗？”
 
Mayers KH., et al, Evolving Models and Ongoing Challenges for HIV Preexposure Prophylaxis Implementation in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr. 2018 Feb 1;77(2):119-127.
 
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