世界卫生组织最新修订艾滋病抗病毒治疗方案
- 中国疾控艾防中心
- 2019-08-06 11:00:00
2019年7月21日在墨西哥举行的第十届国际艾滋病协会（International AIDS Society，IAS）艾滋病科学大会上，世界卫生组织发布再次修订的最新艾滋病抗病毒治疗推荐方案（附后）。与修订前相比，新方案主要有以下不同：
一、将发达国家普遍使用的多次药物纳入了首要推荐。
包括：多替拉韦（Dolutegravir，DTG)、拉替拉韦（Raltegravir，RAL）丙酚替诺福韦（Tenofovir alafenamide，TAF）。
二、凸显整合酶抑制剂作用。
无论是一线还是二线治疗方案，多替拉韦被作为成人及青少年、包括潜在的妊娠妇女、儿童的首选一线治疗方案的骨干药物之一。对于使用非核苷类反转录酶抑制剂一线方案失败的成人及儿童，可以更换以多替拉韦为骨干药物的二线方案。
三、400mg依非韦伦（efavirenz，EFV）作为另一重要推荐一线药物，将全面取代600mg依非韦伦的地位。
在中、低收入中国家，在多替拉韦成为大规模使用药物之前，使用400mg 依非韦伦应得到充分重视。
表 1 首选和替代的一线抗病毒治疗方案
3TC:拉米夫定；ABC: 阿巴卡韦；AZT: 齐多夫定；DTG: 多替拉韦；EFV: 依非韦伦；FTC: 恩曲他滨；LPV/r: 洛匹那韦/利托那韦；NVP: 奈韦拉平；PI/r: 蛋白酶抑制剂/利托那韦；RAL: 拉替拉韦；TAF: 富马酸丙酚替诺福韦；TDF: 富马酸替诺福韦酯。
a 应向成年和育龄或有生育能力的青少年女性提供有效的避孕措施。在被充分告知潜在增加神经管缺陷患病风险(从怀孕至妊娠早期结束)的情况下，DTG可用于那些生育年龄或者有怀孕意愿或不能保证有效避孕的青少年女性。如果女性在妊娠早期后确定怀孕，可在妊娠期间开始或持续使用DTG(框2)。
b若预计EFV的治疗前耐药性为10%或更高的国家，不应使用以EFV为基础的一线抗病毒治疗方案。首选基于DTG的抗病毒治疗方案，如果DTG不可用，则应使用增强的基于PI的方案。PI/r的用药选择依治疗而定。
c TAF可考虑用于骨质疏松症和/或肾功能受损的患者。
d 适用于经批准使用DTG剂量的年龄和体重组。
e 只有在没有LPV/r固体制剂的情况下，RAL才能作为替代方案使用。
f 适用于批准使用TAF相应剂量的年龄和体重组。
g 3岁以下儿童不应使用EFV。
h 以RAL为基础的方案开始抗病毒治疗的新生儿，应尽快过渡到LPV/r固体剂型。
i 新生儿出生两周后开始抗病毒治疗可以服用LPV/r糖浆或颗粒剂。
表 2 首选和替代的二线抗病毒治疗方案
3TC:拉米夫定；ABC: 阿巴卡韦；ATV/r: 阿扎那韦/利托那韦；AZT: 齐多夫定；DRV/r: 达芦那韦/利托那韦；DTG: 多替拉韦；EFV: 依非韦伦；FTC: 恩曲他滨；LPV/r: 洛匹那韦/利托那韦；NVP: 奈韦拉平；RAL:拉替拉韦；TDF: 富马酸替诺福韦酯。
a如果在一线ART中先使用PIs：ATV/r(或LPV/r或DRV/r，依项目而定)+ TDF + 3TC(或FTC)，在之后的二线ART中使用AZT + 3TC + DTG。
b应向成年和育龄或有生育能力的青少年女性提供有效的避孕措施。在被充分告知潜在增加神经管缺陷患病风险(从怀孕至妊娠早期结束)的情况下，DTG可用于那些生育年龄或者有怀孕意愿或不能保证有效避孕的青少年女性。如果女性在妊娠早期后确定怀孕，可在妊娠期间开始或持续使用DTG(框2)。
c 在特殊情况下TAF可作为成年人和青少年NRTI的替代药物。
d RAL + LPV/r可作为成人和青少年替代的二线ART方案。
e 欧洲药物管理局现批准体重至少15公斤的儿童可服用DTG，而体重超过20公斤的儿童可以服用50mg的成人薄膜衣片。低龄儿童的用药剂量目前正进行研究，预计将于2020年初获得批准，但2016年WHO关于二线抗病毒治疗的建议仍然有效(针对NNRTIs失败的儿童，进行以PI为基础的抗病毒治疗，针对LPV/r失败的儿童，进行以RAL为基础的抗病毒治疗)。至少25公斤儿童可使用TAF可作为NRTI的替代药物。
f 对于出生3月以上的儿童可使用ATV/r作为LPV/r的替代性药物，但是6岁以下儿童，由于恰当剂型有限，缺乏固定剂量组合，选择治疗方案时，分开服用的利托那韦剂型也应被考虑。
g DRV不可用于三岁以下儿童，应与适当剂量的利托那韦联合使用。