HIV感染者个案管理
- 人民卫生出版社《HIV感染者个案管理实用手册》
- 2019-06-30 07:30:00
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个案管理及HIV感染者个案管理
个案管理：一种以服务对象为中心的服务过程，有时也被看作是一种服务协调的过程。个案管理师在其中是一个协调的角色，一方面通过加强与本地相关服务点的协作，解决服务对象多元化的需求；另一方面通过激发服务对象自身的能力，鼓励支持他们自己去获取所需要的服务。美国个案管理学会将个案管理定义为:医疗卫生保健的个案管理是一个充分合作的服务过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的卫生保健服务，它通过充分交流及合理选择可用资源来提高服务质量、降低医疗成本，满足患者的健康需求。美国护士资格认证中心将个案管理定义为：一种灵活的、系统的、合作性的方法，可为特定的人群提供并协调其医疗护理的服务。
HIV感染者个案管理：是以HIV感染者的个体为中心,承担着从就诊者筛查到后续随访、就医的持续性服务，着重于沟通与协调HIV感染者的医疗照护，同时提供降低其危险行为等干预服务的个案管理模式。HIV感染者个案管理师能帮助HIV感染者获得其所需要的医疗、社会、教育及多方面的服务，同时也能帮助消除HIV感染者周边的人对此疾病的恐惧。
在国际上，个案管理应用于艾滋病治疗领域最早起源于美国，陆续在日本、中国台湾、巴西和俄罗斯等国家和地区先后借鉴，并取得了理想的效果。日本是第一个引入HIV感染者个案管理的亚洲国家。巴西和俄罗斯主要是针对注射吸毒的艾滋病患者进行综合性个案管理。这里，我们主要介绍一下美国和中国台湾的经验。
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美国的HIV感染者个案管理
1992年美国疾病预防控制中心针对HIV的蔓延建立了“预防个案管理”，将健康教育及降低危险行为的咨询纳入预防个案管理，针对HIV阳性或阴性的个案，提供以个案为中心的支持性及预防性咨询，其主要目的是为避免或降低HIV感染者将HIV传染给他人的几率。美国疾病预防控制中心于1995年发表预防个案管理实行细则，推广至美国各州及地方的卫生机构开展。2003年美国疾病预防控制中心提出个案管理能使HIV预防措施与医疗照顾有效地结合起来，降低或避免HIV感染者将HIV传染给他人。（图1）
图1 HIV预防措施有效结合医疗照顾的作用
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中国台湾的HIV感染者个案管理
中国台湾于1997年引进抗病毒药物后，HIV感染者的平均寿命延长。面对HIV感染人数的持续上升及疾病慢性化的影响，HIV感染者的照顾越来越复杂，需整合各科不同专业及社会资源，提供整合性的服务。台湾相关卫生机构于2005年开始推行北、中、南三家艾滋病指定医院进行“HIV感染者行为治疗医疗给付试办计划”，针对门诊的HIV阳性确认个案进行持续性的个案管理。2007年扩大实施“艾滋病个案管理师试办计划”。2008年将艾滋病个案管理纳为台湾艾滋病防护及照顾模式，艾滋病指定医院需设有艾滋病个案管理师。台湾艾滋病个案管理鼓励艾滋病定点医院、民间团体和卫生单位人员三方面的沟通与合作，加强医院与卫生单位间个案资料的交流，提升HIV感染个案管理效益。（图2）
图2 个案与相关服务机构关系
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世界卫生组织全球战略
与HIV感染者个案管理
世界卫生组织2016年在《以患者为中心的整合式卫生服务全球战略》中提出：“以患者为中心的卫生服务”是指从患者本人、家庭及所在社区的视角提供服务，将他们视为健康系统的参与者与受益人，并从人道主义和整体的角度回应他们的需求，提供所需要的服务。“整合式卫生服务”是指在卫生系统内的不同层次都确保患者根据他们的需求接受到终其一生、连续统一的健康教育、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和姑息治疗的服务。世卫组织指出，如果不能以人为本地提供整合式的服务，卫生服务系统将变得碎片化、低效率且不可持续。
实施以患者为中心的个案管理服务，世界卫生组织建议从以下几个方面实施：①提升医务人员与患者的沟通技能；②帮助患者协调其多元化的需求；③提供整合式的卫生服务等方式实现患者为中心的关怀。世界卫生组织同时建议艾滋病个案服务应从以下几个方面入手：①提供以患者的健康需求为中心的关怀服务；②以降低HIV相关发病率和病死率为目的，及时提供安全、高质量和适宜的临床与非临床服务，提升患者健康产出与生命质量；③提升资源使用的效果、效率。
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HIV感染者个案管理的费用
从医疗机构的角度：艾滋病个案工作不仅能促进转介成功率、病毒抑制率、治疗维持率等有所提升，而且由个案管理师直接提供的咨询和健康教育服务也提升了医护人员的工作效率，减少了非必要的医疗资源损耗，同时大大提高了HIV感染者的服务满意度，促进了医患关系和谐。同时HIV感染者个案管理增进了患者的整体治疗效果，降低了艾滋病的发病率和病死率，同时减少了HIV传播的风险，也就减少了新发感染。
从HIV感染者的角度：早期的HIV感染者在确诊后并没有有效的药物进行治疗，预期的寿命也相对较短。艾滋病抗病毒治疗将艾滋病从以前的绝症转化为可控的慢性病，HIV感染者对关怀和支持服务的需求程度也随之增加，HIV感染者承受着来自社会的歧视，特别是一些特殊的人群，如：静脉吸毒人群、男男性行为人群，社会对他们的歧视，使得他们不愿向身边的伙伴或者是医疗机构寻求帮助。除了社会支持外，HIV感染者也遭受着来自生理上、心理上、经济情况、性和伦理等方面的影响。艾滋病抗病毒药物的不良反应也影响着HIV感染者的生命质量，并给治疗增加了难度。这些问题都使HIV感染者对关怀支持服务的需求程度高于普通疾病的患者。
调查发现，应用个案管理是满足慢性病患者复杂需求的有效方法之一。HIV感染者个案管理有效缓解了这些问题。它减少了HIV感染者为解决艾滋病相关医疗问题的花费，有效减少了患者的药物滥用、艾滋病相关的高危行为。接受HIV感染者个案管理的HIV感染者的治疗依从性与没有接受个案管理服务者相比有所改善，这对他们维持病毒抑制、恢复CD4+T淋巴细胞水平也可能存在帮助。通过个案管理，HIV感染者与个案管理师及医疗团队的关系更和谐，服务满意度的提升贯穿于医疗的全过程。应用个案管理是满足慢性病患者复杂需求的有效方法，它全面提升了HIV感染者的生命质量。